昭通市政策性防贫保险实施方案（试 行）

为贯彻落实党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，省委、省政府关于昭通“努力成为脱贫致富示范区”的决策部署，以及市委、市政府“实施乡村振兴战略，建设美丽宜居乡村”战略部署，彰显保险在巩固脱贫攻坚成果中的政治担当和社会责任，探索和构建“未贫先防”的长效机制，牢牢守住不发生规模性返贫的底线，结合昭通实际，制定本方案。

1. 指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“两不愁三保障”，聚焦脱贫不稳定户和边缘易致贫户、有返贫致贫风险的保障对象户，抓住因病、因灾、因学和其他特殊情况等返贫致贫关键因素，通过政府与保险金融机构合作，充分发挥政策性防贫保险（以下简称“防贫保”）的风险保障作用和社会管理功能，增强全市保障对象户抵御风险能力，为“十四五”期间防范和化解规模性返贫致贫风险，巩固拓展脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴有效衔接提供精准防贫保险保障。

　　二、主要目标和基本原则

　　（一）主要目标

　　探索建立“政保联办、市场运作，公平公正、诚实守信，科技支撑、方便快捷”的昭通“防贫保”模式，通过政府与保险金融机构合作，引导保险公司充分发挥“防贫保”的风险保障作用和社会管理功能；教育引导保障对象崇尚劳动、诚实守信；依托“找政府”App和保险公司已开发运营的“防贫保”系统，有效简化赔付申报、审核程序，对有返贫致贫风险的保障对象户提供保障。

　　（二）基本原则

　　1. 政保联办，市场运作。围绕“两不愁三保障”和安全饮水标准，以全市脱贫不稳定户、边缘易致贫户为重点，由政府统一筹资对全市农村户籍人口（含农转城农户）投保，引导保险机构积极参与“防贫保”工作，遵循市场化运作，按照规定程序兑现赔付资金，重点解决保障对象返贫致贫问题。

　　2. 公平公正，诚实守信。在全市范围内按照统一的保障对象、保障范围、赔付标准、赔付条件、理赔流程等开展“防贫保”工作，让所有保障对象清楚赔付流程，并按规定程序进行公开、公示，确保公平公正、公开透明。教育和引导保障对象户如实申报家庭收入、困难原因等情况。对故意虚报、瞒报、漏报，骗取保费资金的，按照相关规定追究责任。

　　3. 科技支撑，方便快捷。利用现代科技手段，实现数据共享，监测返贫致贫风险并及时预警。通过运用云南省“找政府”App和保险公司已开发运营的“防贫保”系统，有效简化赔付申报、审核程序，缩短审核赔付时间，提高效率，探索建立“符合昭通市情、彰显昭通特色”的“防贫保”科技信息平台。

　　三、主要内容

　　（一）保障范围。由政府对全市农村户籍人口（含农转城农户）统一投保，以上年度国家或省定贫困线标准的1.5倍设置重点“防贫保障线”，上年度家庭人均纯收入低于“防贫保障线”且在保险期内，因病、因灾、因学和其他特殊情况等导致返贫致贫的，在享受现行各类救助、补助和赔付政策帮扶后仍有返贫致贫风险的即纳入保障范围。

　　对没有核定上年度家庭人均纯收入的保障对象户，由各县（市、区）组织村组干部、驻村工作队员等采集有关信息并按有关程序进行核定。

　　（二）保费资金及来源。第一年设立规模2000万元的保费资金（若当年赔付资金超过2000万元，缺口部分由市、县市区政府承担），通过争取中央挂钩单位和东西部协作对口帮扶城市的捐赠资金筹集，缺口部分由市级财政和县（市、区）财政按2:8的比例分担。其中：县（市、区）80％承担部分按农村户籍人口占比进行分担。

　　（三）赔付资金比例。2021年赔付资金全部由市、县（市、区）政府承担，保费资金结余自动结转为下一年度保费资金。从第二年起，以上年度赔付金额作为保费基数上限，扣除结余资金后，差额部分由市、县（市、区）政府按2:8比例承担。赔付资金超出当年赔付基数的部分由市、县（市、区）和保险公司各承担50%。保险期结束后，对结余资金进行清算，如有结余按2:8比例退回市级财政和各县（市、区）财政。

　　（四）保险期限。2021年1月1日至2025年12月31日，以自然年为执行年度。

　　（五）运作模式。在依法合规范围内，按照“公平、公开、公正”的原则，通过招投标方式选择1家保险公司作为主承保公司，与市乡村振兴局签订合作协议，鼓励辖内有县域分支机构的保险公司积极参与形成共保体，主承保保险机构提取当年保费资金预算的1%作为运营费用。保险公司根据实际工作需求，可聘请农村户籍人员参与“防贫保”服务工作，定期支付劳务费，拉动农村劳动力就业。

　　（六）赔付标准。

　　1. 防收入不达标返贫致贫。因病、因灾、因学和其他特殊情况等各种原因导致家庭收入减少，在享受现行各类救助、补助和赔付政策帮扶后，当年家庭人均纯收入仍然达不到国家规定最低收入保障标准的，按程序和赔付标准启动赔付。赔付时间：当年收入确定后的次月启动赔付。

　　赔付标准及计算方法：（当年国家或省定贫困线标准-当年家庭各类总收入/家庭人口数）×家庭人口数。

　　2. 防因病返贫致贫。保障对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充商业保险、慈善捐助等报销后，个人自付医疗费用在扣除免赔额后按程序和赔付标准启动赔付。县级医保部门协助对辖区内参保人员的医疗保险报销费用进行核实。未购买城乡基本医疗保险的，按医疗保障相关政策测算，扣除按医保规定应报销费用及免赔额后，按程序和赔付标准给予赔付，赔付标准如下：

　　计算方法：（住院医疗总费用-基本医疗报销费用-大病赔付金额-医疗救助金额-其他商业医疗保险赔付金额-慈善捐助金额-非医保报销范围的全自费费用-免赔额）×赔付比率。每人年度赔付上限为2万元。

　　3. 防住房安全不达标返贫致贫。农村居民的安全住房（不含其他独立的生产用房和配套的生活生产辅助用房）因灾受损（自然灾害或者意外灾害）造成农户因房返贫致贫的，其受损住房经法定机构（单位）依照《农村住房安全性鉴定技术导则》（建村函〔2019〕200号）和《云南省农村危房认定技术指南（修订）2018》评估或鉴定，确认为C、D级危房，需要实施拆除重建或整体加固修复的。经政府补贴、农村民房灾害保险及其他商业保险赔付后的剩余损失部分，在扣除免赔额后，按程序和赔付标准进行赔付。赔付面积人均不超过18㎡/人。

　　计算方法：（1500元/㎡×家庭人口数×18㎡-政府补贴-农村民房灾害保险赔付-其他商业保险赔付-免赔额）×赔付比率；住房面积＜（家庭人口数×18㎡），按照实际住房面积计算。

　　4. 防因学返贫致贫。保障对象在2021年至2025年考入国家普通高校统一招生计划的全日制本专科院校，并在2021年至2025年学习期间（包括顶岗实习期间）的全日制本、专科学生，在享受各级政府相关政策补助（含普通高校学生生源地信用助学贷款或校园地信用助学贷款8000元/生/年）后仍需个人支付的学费、住宿费、教科书费、学杂费（以学校正式收据为准）等的，经县级教体部门认定后按程序和赔付标准启动赔付。未申请普通高校学生生源地信用助学贷款或校园地信用助学贷款的学生不予以赔付。

　　计算方法：〔（学费+住宿费+教科书费+学杂费）-已获得的各类补助-助学贷款-免赔额〕×赔付比率。

　　5. 防饮水安全不达标返贫致贫。保障对象因干旱、凌冻、地灾、山洪等原因导致无水可供或饮水设施损毁，造成水质、水量、取水方便程度、保证率不达标的，在水务部门采取措施后供水仍然达不到脱贫标准的，由村（社区）出具原因证明并经乡（镇）、县级水务部门确定后启动赔付。每户每年一次性赔付500元。

　　6. 防其他特殊情况致贫返贫。因病、因灾、因学和其他特殊情况等返贫致贫，在获得相关补助后，仍生活困难的，可提出申请，经村（居）民委员会、乡（镇）人民政府认定，由保险公司提交县、市乡村振兴局审定后，“防贫保”工作领导小组办公室根据保障对象承担的费用以及保费资金结余情况，汇总提出赔付计划，报领导小组审定后给予适当补贴。每户补贴上限为2万元。

　　四、责任免除

　　因地震等重特大自然灾害及战争等不可抗力因素，导致大规模返贫致贫的由其它政策解决。

　　五、赔付流程

　　（一）主动赔付。保障对象在“找政府”App或保险公司已开发运营的“防贫保”系统中发生返贫致贫风险预警的，由合作保险公司主动开展调查、核实等工作，启动赔付程序，对达到赔付标准的群众进行赔付。

　　（二）申请赔付。保障对象向保险公司提交申请表，本人申请有困难的，乡镇人民政府（街道办事处）以及村（居）民委员会应当主动帮助其申请。保障对象根据申请赔付种类提交个人身份证、就医就学家庭自付总费用、因灾损失明细情况、获得现行各类救助补助等凭证依据，保险公司组织核实后进行赔付。

　　（三）调查核实。保险公司根据系统提示和群众申请，对保障对象提交的资料按照申请赔付的种类分别报送对应的县级政府职能部门（乡村振兴局、医保局、教体局、民政局、住建局、水务局等）进行比对核实，各职能部门2个工作日内向保险公司反馈比对结果，比对核实完成后，保险公司根据情况核算赔付金额。对不符合赔付的对象，保险公司要及时将调查核实情况向申请人反馈，做好解释和沟通。

　　（四）公告公示。保险公司将拟赔付对象、赔付金额等信息，在“防贫保”系统、保障对象所在村组公示5个工作日，公示期满无异议的，由乡镇（街道办事处）将最终确定的保险赔付对象名单及公示记录、公示照片等资料报送保险公司。

　　（五）审批支付。公示无异议的，保险公司于审批通过后1个工作日内，以“一卡通”形式，按赔付标准发放防贫保险赔付金，并将有关凭证上报至市乡村振兴局、市金融办备案存档。

　　（六）整理归档。保险公司对防贫保险赔付的案件进行编号归档备查。每季度将工作开展情况报市乡村振兴局、市金融办。

　　六、保障措施

　　（一）加强组织领导。成立由市政府常务副市长任组长、分管金融和乡村振兴工作的副市长任副组长，市教体局、市民政局、市财政局、市住建局、市农业农村局、市水利局、市乡村振兴局、市金融办、市医保局等相关部门为成员单位的“防贫保”工作领导小组，领导小组下设办公室在市金融办，负责“防贫保”日常工作，工作人员从相关成员单位抽用。

　　（二）明确责任分工。市乡村振兴局负责保费资金筹集、申请、拨付、管理、清算等工作，负责与主承保公司签订合作协议。市金融办负责牵头制定“防贫保”资金管理办法，负责联合昭通银保监分局指导合作保险机构拟定“防贫保”实施细则。各县（市、区）政府充分履行“防贫保”工作主体责任，各县（市、区）乡村振兴局负责通过“找政府”App线上受理和线下比对“双线并行”监测预警体系，向保险机构报送有返贫致贫风险的农户，确保“防贫保”理赔保障对象准确；各县（市、区）医保局、教体局、住建局、水务局、民政局等行业部门负责配合合作保险公司进行数据比对；乡镇（街道办事处）负责配合保险机构做好拟赔付对象的信息核实、资料收集、公开公示等工作。合作保险机构负责做好赔付核实、核算、支出等工作。

　　（三）确定合作机构。市金融办牵头，市乡村振兴局配合，制定招投标方案，按相关法律法规确定主承保保险机构和共保保险机构。合作保险机构与市乡村振兴局签订合作协议，明确各方权利、义务。

　　（四）建立联席机制。市金融办牵头，市财政局、市乡村振兴局、昭通银保监分局、合作保险机构等部门参与，建立“防贫保”工作部门联席会议机制，定期会商，总结成绩、查找问题、研究措施，共同维护和推进“防贫保”项目实施。

　　（五）加强监督抽查。保险机构每季度末向市金融办、市财政局、市乡村振兴局报送保险资金赔付详细情况，市金融办联合市财政局、市乡村振兴局、昭通银保监分局每半年对赔付对象进行抽查。发现弄虚作假的，收回赔付资金，并按照规定和程序追究相关单位和人员责任。

　　（六）严格督查检查。领导小组成员单位要加强统筹协调，认真组织开展督查检查，及时发现问题、列出清单、明确时限、逐项整改。对推进“防贫保”工作重视不够、推诿扯皮、敷衍塞责、失职渎职的单位依纪依规进行追责问责，要做好协调服务与总结提炼，及时推广好经验好做法，确保“防贫保”工作有序推进、精准务实见效。

　　附件：昭通市政策性防贫保险资金测算情况表

　　附件

　　昭通市政策性防贫保险资金测算情况表

　　单位：人、万元